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《關于生育保險和職工基本醫療保險合並實施的貫徹意見》解讀
來源: 蘇州市醫療保障局  發布日期: 2019-11-01 16:39   訪問量:

  爲貫徹落實國家和省關于生育、醫療兩項保險合並實施的工作部署,成功彩票網站市人民政府辦公室于2019年10月24日出臺了《關于生育保險和職工基本醫療保險合並實施的貫徹意見》(蘇府辦〔2019〕195號),現將有關政策要點解讀如下:

  一、制定依據

  2019年,根據國務院辦公廳《關于全面推進生育保險和職工基本醫療保險合並實施的意見》(國辦發〔2019〕10號)和省政府辦公廳《關于生育保險和職工基本醫療保險合並實施的實施意見》(蘇政辦發〔2019〕65號),各地要加強工作部署,加快落實,出臺兩項保險合並實施的貫徹意見,確保在2019年底前實現兩項保險合並實施。

  二、起草過程

  爲貫徹落實國家和省關于兩項保險合並實施的意見,我局梳理國家、省、市生育保險相關政策要求,結合我市實際,會同市財政、市社保中心等部門共同討論,征求各縣市(區)和主要醫療機構的意見,形成我市兩項保險合並實施貫徹意見草案。

  三、總體目標

  國家和省文件提出“四統一、兩確!钡墓ぷ饕,遵循保留險種、保障待遇、統一管理、降低成本的總體思路,推進兩項保險合並實施,實現參保同步登記、基金合並運行、征繳管理一致、監督管理統一、經辦服務一體化。通過整合兩項保險基金及管理資源,強化基金共濟能力,提升管理綜合效能,降低管理運行成本,建立適應經濟發展水平、優化保險管理資源、實現兩項保險長期穩定可持續發展的制度體系和運行機制。

  四、特點概述

  兩項保險合並實施不會影響參保人員享受相關待遇,且有利于提高基金共濟能力、減輕用人單位事務性負擔、提高管理效率。同時對我市生育保險政策進行調整,還體現了調整産前檢查費用待遇給付方式、規範生育保險待遇享受範圍、嚴格生育保險待遇領取條件、嚴格執行生育保險待遇支付範圍、嚴格落實上級要求時間節點、簡化生育保險待遇支付相關材料等特點。

  五、主要內容

  我市貫徹意見主要包括“五統一、兩確!睅醉椆ぷ饕,梳理生育保險政策沿革,貫徹落實上級文件要求,對現行生育保險政策進行完善。

 。ㄒ唬┙y一參保登記。參加職工基本醫療保險的用人單位在職職工同步參加生育保險。醫療保險經辦機構做好生育保險參保登記工作,要將所有用人單位及其職工納入生育保險覆蓋範圍,結合全民參保登記計劃摸清底數,實現應保盡保。

 。ǘ┙y一基金征繳和管理。將生育保險基金並入職工基本醫療保險基金,統一征繳。並入後的用人單位職工基本醫療保險費率,按照用人單位參加生育保險和職工基本醫療保險的繳費比例之和確定,個人不繳納生育保險費。靈活就業人員參加職工基本醫療保險仍按原職工醫療保險費率繳費,並按原規定享受相關醫療費用待遇。兩項保險合並實施後,新的職工基本醫療保險基金嚴格執行社會保險基金財務制度,不再單列生育保險基金收入、支出,在職工基本醫療保險統籌基金收入、統籌基金待遇支出中分別設置生育基金收入、生育待遇支出項目。加強基金預算管理,預算編制應綜合考慮當年基金收支執行情況和下年度基金收支新增減因素,合理預測基金收支規模,並說明編制原則、政策依據、數據來源、預測及計算依據,增減變化原因。建立健全基金風險預警機制,加強基金風險的預警預判。堅持基金收支運行情況公開,加強內部控制,強化基金行政監督和社會監督,確;鸢踩健運行。

 。ㄈ┙y一醫療服務管理。兩項保險合並實施後實行統一定點醫療服務管理。醫療保險經辦機構與定點醫療機構簽訂相關醫療服務協議時,要將生育醫療服務有關要求和指標增加到協議內容中,並充分利用協議管理,強化對生育醫療服務的監控。統一執行江蘇省基本醫療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄以及基本醫療保險、生育保險診療項目和醫療服務設施範圍。促進生育醫療服務行爲規範。進一步深化支付方式改革,全面實行住院分娩和計劃生育手術的醫療費用按病種付費、産前檢查按單元付費。生育醫療費用實行醫療保險經辦機構與定點醫療機構直接結算。參保職工産前檢查的醫療費用,由定額一次性補貼調整爲直接劃卡結算。充分利用醫保智能監控系統,強化監控和審核,控制生育醫療費用不合理增長。産前檢查按照醫療保險門診特定項目方式進行管理。待遇標準由醫療保障部門另行制定。

 。ㄋ模┙y一經辦和信息服務。兩項保險合並實施後,要統一經辦管理,規範經辦流程。生育保險經辦管理統一由職工基本醫療保險經辦機構負責,經費列入同級財政預算。充分利用醫療保險信息系統平臺,實行信息系統一體化運行。完善信息系統統計功能,建立統一的生育保險和職工基本醫療保險數據庫,進一步開發運用信息系統管理功能,定期分析基金運行的數據指標變化情況,確保及時全面準確反映生育保險基金運行、待遇享受人員、待遇支付等方面情況,切實爲兩項保險合並實施夯實基礎。簡化生育保險待遇支付相關材料。職工未就業配偶沒有參加社會基本醫療保險的,享受待遇時,應提供男職工的社會保障卡,夫妻雙方結婚證及身份證,配偶未就業、未參保的誠信承諾,以及出院小結、生育狀況證明或符合計劃生育政策的證明材料,住院費用明細清單、醫療費發票。

 。ㄎ澹┐_保職工生育期間的生育保險待遇不變。參加生育保險的職工享受生育保險待遇和生育津貼支付標準按照《中華人民共和國社會保險法》《女職工勞動保護特別規定》《江蘇省人口與計劃生育條例》《江蘇省職工生育保險規定》《成功彩票網站市職工生育保險管理辦法》等文件的規定執行,所需資金從兩項保險合並實施後的職工基本醫療保險基金中支付,確保兩項保險合並實施後參保職工生育保險待遇不變。嚴格執行國家和省的規定,不得超範圍支付生育保險待遇,不得列支非生育保險基金支付項目。嚴格生育保險待遇領取條件。職工或職工未就業配偶分娩、流産、引産或者實施計劃生育手術時,用人單位爲其連續繳費不足10個月的,職工生育醫療費用或職工未就業配偶生育的醫療費用待遇由職工基本醫療保險基金支付;職工的生育津貼和一次性營養補助,在用人單位連續繳費滿10個月後,由職工基本醫療保險基金支付。

 。┐_保制度可持續。各地要通過整合兩項保險基金增強基金統籌共濟能力。要加強生育保險運行風險管理,將人口生育政策調整、醫藥價格綜合改革等對生育保險待遇未來支出的影響,納入基金運行分析,加強形勢研判,增強風險防範意識和制度保障能力。按照“盡力而爲、量力而行”的原則,堅持從實際出發,從保障基本權益做起,合理引導預期。跟蹤分析合並實施後基金運行情況和支出結構,完善生育保險監測指標。按照國家和省的要求,根據生育保險支出需求,實行費率動態調整,防範風險轉嫁,實現制度可持續發展。

 。ㄆ撸┐_保政策平穩銜接。居民基本醫療保險的參保人員發生的符合規定的生育醫療費用由居民基本醫療保險基金支付。靈活就業人員生育期內的待遇按《江蘇省人力資源社會保障廳 江蘇省財政廳關于解決參加職工基本醫療保險靈活就業人員生育的醫療費用的通知》(蘇人社發〔2013〕363號)文件規定執行,《成功彩票網站市靈活就業人員參加生育保險辦法》(蘇人保辦〔2010〕21號)文件廢止。

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